LEGAL NEWS GESUNDHEITSWIRTSCHAFT NR 1/2023
Anknüpfungspunkt vergütungsrechtlicher Auseinandersetzungen bei entsprechenden Behandlungsfällen ist das „Schockraum-Urteil“ des BSG vom 18.05.2021 (Az. B 1 KR 11/20). Darin entschied der 1. Senat des BSG, dass ein Krankenhaus nicht bereits deshalb zwingend stationär behandele, weil es den Patienten parallel zur Aufnahmeuntersuchung notfallmäßig versorgen müsse. Dies gelte auch dann, wenn von Beginn an kein ernsthafter Zweifel daran bestehen könne, dass der Patient überhaupt einer stationären Behandlung bedürfe. Die Aufnahmeuntersuchung, so das BSG, diene der Klärung, ob eine Aufnahme des Versicherten in das Krankenhaus erforderlich sei. Die hierzu vorgenommenen Untersuchungen begründeten nicht zwingend bereits selbst die Aufnahme in das Krankenhaus. Ergäbe sich nach der Aufnahmeuntersuchung, dass eine Verweisung des Versicherten an ein anderes Krankenhaus oder die ambulante Weiterbehandlung medizinisch erforderlich und ausreichend sei, liege keine stationäre Behandlung vor. Dies gelte auch in den Fällen, in denen ein Versicherter als Notfall mit einem Rettungswagen durch einen Notarzt in ein Krankenhaus eingeliefert werde.
An dieser Rechtsauffassung hält der 1. Senat zwar fest. Allerdings stellt er nunmehr weniger strenge Anforderungen an das Vorliegen einer stationären Aufnahme, wie die Entscheidung des BSG vom 29.08.2023 (Az. B 1 KR 15/22 R) zeigt (Anm.: bei Redaktionsschluss lag nur der Terminbericht vor. Die Veröffentlichung der Entscheidungsgründe steht noch aus).
Der Fall
Der bei der beklagten Krankenkasse Versicherte wurde am 05.07.2015 mit dem Rettungsdienst mit Verdacht auf Apoplex um 16:44 Uhr in die Aufnahme des von der Klägerin betriebenen Krankenhauses eingeliefert und ab 16:45 Uhr als vollstationärer Notfall in der Stroke-Unit betreut. Nach diversen Untersuchungen, die nach der Einlieferung des Patienten veranlasst worden waren, wurde schließlich die Diagnose eines akuten Hirninfarkts links Mediastromgebiet gestellt. Es zeigte sich in der CT Angiografie zusätzlich ein M1 Verschluss links mit Verdacht auf eine tumoröse Raumforderung in der Kieferhöhle rechts. Um 17:07 Uhr wurde die Lyse-Therapie eingeleitet und der Patient um 17:45 Uhr unter laufender Lyse zur kathetergestützten Thromboektomie in das Kreiskrankenhaus B verlegt.
Die Klägerin legte ihrer an die Beklagte gerichteten Rechnung eine vollstationäre Behandlung des Versicherten zugrunde, und die Beklagte zahlte zunächst. In dem sodann von der Beklagten eingeleiteten Prüfverfahren kam der MDK zu dem Ergebnis, dass der Behandlungsfall als prästationärer Behandlung abzurechnen sei. Er begründete dies damit, dass der Behandlungsplan keinen Aufenthalt über einen Zeitraum von einem Tag und einer Nacht im Krankenhaus der Klägerin vorgesehen habe, der Versicherte auch nicht in den stationären Betrieb integriert worden sei und die Behandlung insgesamt nur ca. 1 Stunde gedauert habe. Die Beklagte verrechnete daher die bereits beglichene Rechnung mit einem anderen, unstrittigen Behandlungsfall. Die Krankenhausträgerin klagte – schlussendlich mit Erfolg.
Die Entscheidung
Anders als die beiden Vorinstanzen sah das BSG einen Vergütungsanspruch wegen stationärer Krankenhausbehandlung als gegeben an. Denn abweichend vom „Schockraum-Urteil“ lässt der 1. Senat nunmehr für eine konkludente stationäre Aufnahme regelhaft und nicht nur in ganz besonderen Ausnahmefällen eine kurzzeitige Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus bei zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus ausreichen. Voraussetzung hierfür sei allerdings, dass der Einsatz der besonderen Mittel im zunächst angegangenen Krankenhaus eine hohe Intensität aufweise. Eine stationäre Notfallbehandlung in diesem Krankenhaus liege schon dann vor, wenn die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen den intensiven Einsatz von sächlichen und personellen Ressourcen erforderten, wie sie regelmäßig bei der Behandlung in einem Schockraum oder auf einer Schlaganfallstation zum Einsatz kommen. Die hohe Intensität könne sich schon aus dem Einsatz verschiedener in ihrem engen zeitlichen und örtlichen Verbund nur stationär verfügbarer diagnostischer Maßnahmen ergeben, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar sein. Nach diesen Maßstäben sei im vorliegenden Fall mit der sofortigen Verbringung des Patienten auf die Stroke-Unit des Krankenhauses und der Einleitung der umfangreichen Untersuchungsmaßnahmen eine konkludente Aufnahme in die stationäre Behandlung erfolgt. Das sehr schnell die Notwendigkeit der Verlegung festgestanden habe und diese bereits 1 Stunde nach der Aufnahme erfolgt sei, sei unerheblich.
Fazit
Das Urteil des Bundessozialgerichts ist erfreulich. Denn jetzt kann das Vorliegen einer stationären Aufnahme – die Voraussetzung für den Vergütungsanspruch ist – auch bei einer nur kurzzeitigen Notfallbehandlung und zeitnahen Verlegung in ein anderes Krankenhaus nicht nur in Ausnahmefällen bejaht werden. Auch wenn dies zukünftig zu einer vermehrten Abrechnung stationärer Notfallbehandlungen führen wird, ist zu erwarten, dass die Krankenkassen entsprechende Abrechnungen kritisch beleuchten werden.