In der LEGAL NEWS GESUNDHEITSWIRTSCHAFT (Nr. 12/2020) hatten wir uns mit der Problematik der Zulässigkeit nachträglicher Rechnungskorrekturen im Rahmen der Regelungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) befasst und auch auf mehrere beim BSG anhängige Revisionsverfahren hingewiesen.
Jetzt hat das BSG am 18.05.2021 in den genannten und einer Reihe weiterer Verfahren über wichtige Fragestellungen im Zusammenhang mit der PrüfvV entschieden. Die Entscheidungsgründe zu den jeweiligen Urteilen liegen aktuell zwar noch nicht vor. Doch gibt der zu jedem Verfahren veröffentlichte Terminbericht die wesentlichen Inhalte der Entscheidungen wieder. Es geht sowohl um die 4-Wochen-Frist zur Vorlage vom MD angeforderter Unterlagen (§ 7 Abs. 2 PrüfvV 2014), als auch um die Zulässigkeit nachträglicher Korrekturen des Datensatzes (§ 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 und 2016).
§ 7 Abs. 2 PrüfvV 2014
§ 7 Abs. 2 PrüfvV (2014) regelt in Satz 2 bis 4:
“Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren kann der MDK die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 4 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag.“
Umstritten war zum einen, ob es sich bei dieser Frist überhaupt um eine rechtswirksame Regelung handelt, und waren zum anderen die Auswirkungen eines Fristversäumnisses auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses.
Der 1. Senat des BSG entschied nun, dass die Regelung in § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV (2014) durch die Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG gedeckt und somit wirksam sei. § 17c KHG ermächtige die Parteien der PrüfvV durchaus dazu, an die Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten im Prüfverfahren Rechtsfolgen den Vergütungsanspruch betreffend zu knüpfen, so der 1. Senat des BSG. Des Weiteren führe ein Fristversäumnis dazu, dass der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht mit Unterlagen begründet werden dürfe, die der MD zwar in einem ordnungsgemäßen Prüfverfahren angefordert, die das Krankenhaus dann jedoch nicht innerhalb der 4-Wochen-Frist vorgelegt habe. Die so präkludierten Unterlagen seien endgültig ausgeschlossen, auch in einem nachfolgenden Gerichtsverfahren. Einen materiell-rechtlichen Ausschluss des Vergütungsanspruchs bei Fristversäumnis enthalte § 7 Abs. 2 PrüfvV hingegen nicht. Darauf wies das BSG ausdrücklich hin (BSG, Urteile vom 18.05.2021, Az. B 1 KR 24/20 R, B 1 KR 32/20 R).
§ 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 und 2016
§ 7 Abs. 5 Satz 1 und 2 PrüfvV (2014 und 2016) lautet: „ Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen sind nur einmalig möglich. Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen.“. Es folgen in § 7 Abs. 5 PrüfvV (2014 und 2016) weitere Regelungen zu spezifischen Fallgestaltungen, die in den PrüfvV 2014 und 2016 teilweise unterschiedlich geregelt sind.
Wie schon für § 7 Abs. 2 PrüfvV kam das BSG auch bzgl. § 7 Abs. 5 PrüfvV zu dem Ergebnis, dass die Bestimmung wirksam sei (BSG, Urteile vom 18.05.2021, Az. B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R).
Hinsichtlich der Möglichkeiten einer nachträglichen Korrektur von Datensätzen blieb das BSG streng und entschied, dass die Änderung des § 301 SGB V-Datensatzes nach Ablauf der in § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 bzw. 2016 geregelten Änderungsmöglichkeiten grundsätzlich unzulässig sei, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens gewesen sei. Dies gelte für Nachforderungen ebenso wie für gleichbleibende oder verminderte Rechnungsbeträge. Eine Vergütungsforderung könne mithin nicht auf neue - präkludierte - Daten gestützt werden. Dies bedeute aber auch, dass Datenänderungen, die den nicht vom Prüfgegenstand erfassten Teil des Datensatzes betreffen, weiterhin zulässig sind. Mit diesen kann der Krankenhausträger folglich versuchen, seinen Vergütungsanspruch noch durchzusetzen. Im Übrigen gelte die Präklusion nicht in den Fällen, in denen in Umsetzung des Prüfergebnisses des MD eine Datenkorrektur oder -ergänzung erfolgt. Ergibt sich daraus eine Nachforderung zugunsten des Krankenhauses, steht einer Durchsetzung des Anspruchs § 7 Abs. 5 PrüfvV folglich nicht im Weg.
Fazit
Die Urteile sind aus Sicht der Krankenhausträger sicherlich begrüßenswert, wenngleich sich die Frage stellt, inwieweit es praktisch überhaupt gelingen kann, einen Vergütungsanspruch trotz Präklusion noch durchzusetzen. Hinzukommt, dass eine nach dem Ende von Ergänzungs- und Übergangsvereinbarungen geschlossene neue PrüfvV womöglich nicht vom Verbot der Nachkodierung (§ 17c Abs 2a Satz 1 KHG) abrücken wird.